（様式１）
秋田県農業法人インターンシップ申込書

令和　　年　　月　　日

公益社団法人 秋田県農業公社
理　事　長　　齋　藤　了　 様
フリガナ
　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

私は、秋田県農業法人インターンシップについて、次の通り申し込みます。

生年月日：昭和・平成　　年 　　月　 　日（　　　歳） /  男 ・ 女 
 
現住所：〒　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
出身（本籍）地：　　　　　 （都･道･府･県）　　　　　　（市・町・村）

家族構成 ： 　 独身　・ 既婚　　　（子ども　　　人）

自宅電話番号：　　　                 　　　携帯電話番号：                 

Ｅメールアドレス：

 １ 最終学歴
最終学校名	学部・学科等	修学期間	卒業・中退	

２ 職歴	
勤務先	職　名	就業年月日	離・転職年月日	

				
　
３ 経験・免許等（当てはまるところに✔）
【農業経験の程度】　（☐）手伝い程度　（　）家庭菜園　（☐）学校の実習程度
  （☐）経験がない　（☐）その他（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【運転免許の有無】（☐）有り　[（☐）普自（（☐）MT/（☐）AT ）]
[（☐）大型自・（☐）大型特殊・（☐）自動二輪 ]
（☐）無し	

　４ 健康状態
期間中の事故防止のため、現在治療中の病気・ケガ、もしくは過去に大きな病気・ケガがありましたら、必ず記入してください。

５ インターンシップの内容への希望
希望する農畜作物名、地域など具体的にご記入ください。

６ インターンシップ希望時期を第３希望までご記入ください。
第１希望	令和　　年　　月　　日　～　　　月　　日（　　日間）	
第２希望	令和　　年　　月　　日　～　　　月　　日（　　日間）	
第３希望	令和　　年　　月　　日　～　　　月　　日（　　日間）	
※他の希望者の申し込み状況により日程調整の可能性があります
７ 秋田県への移住就農についての考え
雇用就農、独立経営など、将来的な展望をご記入ください。

	

８ どちらでこの事業を知りましたか（当てはまるところに✔）
（☐）インターネット（秋田県庁・秋田県農業公社・その他（　　　　　　　　　　　）
（☐）新・農業人フェアなどの就職相談会に参加して
（☐）秋田県新規就農相談センターに相談して
（☐）その他〔具体的に記入                                          〕	

送付先：公益社団法人 秋田県農業公社 農業振興部 担い手育成課　
〒010-0951　秋田県秋田市山王四丁目１－２ 　秋田地方総合庁舎５階
E-mail：ak-apurt@ak-agri.or.jp　電話018-893-6212  FAX 018-895-7210

【提出方法】
郵送またはメール
【申込期限】
希望する開始日の３週間前まで

（様式２）
誓約書

公益社団法人秋田県農業公社
理事長　齋藤　了　様

私は、秋田県農業法人インターンシップに参加するにあたり、秋田県農業法人インターンシップ実施要領を確認し、次の事項を遵守することを、ここに誓います。

１．受入法人の就業規則や規定・指示を守り、インターンシップに専念します。
２．期間中に知り得た受入法人の業務上の機密及び受入法人と取引する顧客情報等について、守秘義務を守ります。
３．受入法人の信用を害すること、品位を傷つける行為、目的を逸脱する行為、不道徳な行為、及び不法な行為を行いません。
４．期間中に発生した事故等について、受入法人に対し損害賠償その他一切の請求は行いません。
５．１から４が守れない時や自身の健康状態、及びインターンシップ実施地域の天候等によっては、受入法人の判断によりインターンシップを中止する場合があることを了承します。
６．インターンシップ終了後は、すみやかに農業インターンシップ体験報告書を提出します。

　令和　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名